As regras para Doenças e Lesões Preexistentes (DLPs) ainda geram muitas dúvidas no momento da contratação de um plano de saúde. Para facilitar a compreensão, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou uma cartilha dedicada ao tema.
O material reúne orientações sobre declaração de saúde, Cobertura Parcial Temporária (CPT) e outros pontos importantes para uma adesão mais segura.
O que são Doenças e Lesões Preexistentes?
Segundo a ANS, doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o beneficiário já sabe que possui no momento da contratação do plano de saúde. O conceito inclui também o uso de próteses, pinos, marcapassos e outros dispositivos implantados no corpo.
Ao aderir ao plano, essas informações devem ser registradas na Declaração de Saúde.
Em caso de dúvidas durante o preenchimento, é possível solicitar uma Entrevista Qualificada, em que o médico orienta o preenchimento do formulário. Quando esse profissional é credenciado pela operadora, a entrevista não gera custos adicionais.
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Cobertura Parcial Temporária e carência: entenda as diferenças
Um dos principais temas da cartilha é a Cobertura Parcial Temporária (CPT), aplicada aos beneficiários que declaram DLPs.
Nesse caso, a operadora pode limitar, por até 24 meses, a cobertura de procedimentos de alta complexidade, cirurgias e internações relacionados à condição informada.
A CPT não deve ser confundida com a carência. Enquanto a CPT se restringe às DLPs declaradas pelo beneficiário, a carência corresponde ao período de espera para utilização de determinados serviços do plano, independentemente de uma condição prévia.
Quando a CPT pode ser aplicada?
A possibilidade de aplicação de carência e Cobertura Parcial Temporária (CPT) varia conforme o tipo de contratação do plano de saúde.
- Nos planos individuais ou familiares, podem ser aplicadas tanto a carência quanto a CPT para doenças ou lesões preexistentes.
- Nos planos coletivos por adesão, também pode haver carência e CPT. A exceção ocorre quando a adesão é realizada no período de aniversário do contrato firmado entre a entidade contratante e a operadora, situação em que essas restrições não se aplicam.
Já nos planos coletivos empresariais com mais de 30 beneficiários, não podem ser exigidas carência nem CPT, desde que o titular seja incluído no plano em até 30 dias após o início do vínculo com a empresa. Para os dependentes, a inclusão deve ocorrer dentro dos prazos previstos em contrato, geralmente de até 30 dias após eventos como casamento, nascimento, adoção ou início de união estável.
Por outro lado, nos planos coletivos empresariais com até 30 beneficiários, a operadora pode aplicar carência e CPT, mesmo quando a inclusão do titular ocorre dentro dos 30 dias do vínculo empregatício e a dos dependentes dentro dos prazos estabelecidos contratualmente.
O Agravo pode ser a solução para ampliar cobertura
No momento da contratação do plano de saúde, o beneficiário pode optar pelo Agravo, que consiste no pagamento de um valor adicional para garantir a cobertura integral de procedimentos relacionados a doenças ou lesões preexistentes.
Nessa modalidade, não há aplicação da Cobertura Parcial Temporária, permitindo o acesso às coberturas previstas para essas condições desde o início do contrato.
Negativa de cobertura e cancelamento: operadora deve comprovar omissão de informação
Em casos de suspeita de omissão de informação na contratação do plano, a ANS esclarece que a operadora deve comprovar que o beneficiário já tinha conhecimento da doença ou lesão e deixou de informá-la no momento da adesão.
Até que essa apuração seja concluída, a operadora não pode negar cobertura assistencial nem cancelar o contrato com base apenas na suspeita.
A cartilha também apresenta orientações para situações específicas, como a inclusão de recém-nascidos, a adoção de crianças e os casos em que a própria operadora realizou exames ou avaliações de saúde antes da contratação do plano.
A cartilha completa da ANS pode ser consultada aqui.
